Оптимальные методы рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области

Так как я раньше сильно интересовался этой темой и оттачивал кое-какие приёмы, то мне есть что рассказать вам по этой теме. Недавно я снял видеокурс, который называется Нечестное преимущество за игровым столом .

В этом курсе я раскрываю простые техники шулерства в картах. Есть конечно матёрые профессионалы, которые могут делать сдачу вторых, сдачу нижних или из середины, делать копы, подмены колоды и прочую профессиональную технику.

Я если честно до этого пока не дорос, да и не старался никогда особо оттачивать нижние или верхние сдачи. Мне всегда было достаточно моих простых техник, в которые входили способы подтасовки карт, фальшие тасовки и подснятия, кое-какие способы удержания. Всё это подаётся в виде обучения, в виде уроков.

Все мы не без греха, чего уж там таить. Всем хочется уметь что-то такое запретное, что-то нечестное. Хочется иметь нечестное преимущество, как в жизни так и при игре в карты. Изучив мой видеокурс вы получите то самое нечестное преимущество, которое поможет вам чаще выигрывать в карты.

Но это лишь первый шаг. Не все техники я выложил в этом курсе, есть и ещё посложнее и поуникальнее чем эти. Их я буду рассказывать позже.

Сначала хотел выложить эти записи в свободный доступ, но вспомнились слова Джокера из фильма «Тёмный рыцарь» «Если умеешь что-то, делай это за деньги «. Золотые слова. Поэтому я и сделал этот курс платным.

Итак, шулерство с картами обучение теперь перед вами и вы можете быстро освоить разные техники, просто изучив мой видеокурс.

Всем купившим курс будет идти очень «вкусный» бонус, который вам пригодится при игре в покер Техасский Холдем. С помощью этого бонуса вы будете выигрывать очень быстро.

Посмотрите видео и узнайте о чём курс:

Шулер – это мошенник, нечестный человек. Это слово пришло к нам из польского языка. В переводе означает обманщик.

Обманщик этот азартный, ловкий, хитрый. Но лучше всего знают кто такой шулер его жертвы.

Люди, которых он обманул. Большинство шулеров – картежники. Их можно подразделить на несколько типов.

Светский шулер. Свой высший пилотаж он совершенствует постоянно. Как правило, обладает хорошими манерами и холеной внешностью. Такой шулер проницателен, все эмоции читает по лицам собеседников.

Может быстро определить возможности противника по игре. Наивную и состоятельную жертву выберет сразу. Сам виртуозно владеет всеми приемами. Он может отличать карты по оттенкам узора, пометить их во время игры.

В наше время шулеры обладают современным оборудованием для игры. Встроенные видеокамеры, беспроводные наушники внутри уха. Не каждый разведчик имеет арсенал, стоящий тысячи долларов.

Клубный шулер

Играет в специальных заведениях, как правило, на крупные ставки. Немного уступает по манерам светскому шулеру. Такой человек меняет клубы в поисках богатых партнеров.

Т.к. он имеет дело с игроками разного уровня, проницательность и знание людей у него на высшем уровне. Некоторые шулеры обучаются даже приемам гипноза. Технические средства также используются клубными шулерами.

Например, очки с поляризованным слоем, перстень с огромным алмазом. При определенном наклоне они позволяют видеть карты партнера.

Шулер полусвета

Часто шулер-сводник, работающий в паре с женщиной. Женщина с красивой внешностью вместе со способным сводником вовлекают в игру простаков с деньгами. Богатых мужчин ловко обводят в любой азартной игре, будь то домино, кости или карты.

Мелкий шулер

Это шулер низкого разряда. Обманывает он обычных людей. Работает на вокзалах, в поездах, в притонах. Ставки у такого шулера невысоки. Но подбить человека на игру может легко.

Сначала он старается проиграть, прикидываясь неумелым игроком. Потом увеличивает ставки. А потом отнимает деньги любым обманным путем. Арсенал у него богатый.

Классические манипуляции шулеров совершенствуются постоянно. Нового ничего не изобрели, но электроника способствует этому совершенству. Где невозможен доступ для техники, классические приемы заменить невозможно.

Даже сканеры монтируют в игорные столы. Используют также вкрапления металлических нитей, на которые реагирует специальный прибор у игрока.
Также используются приемы, заимствованные у карточных фокусников.

Словом, шулерских методов множество, среди них:

1. Поддельные карты. Способов подделать карты множество. Часто шулер сам изготавливает отдельные карты или целые меченые колоды, делая на них незаметные знаки.
2. Ложная тасовка. Ловкость рук при тасовке карт обязательное условие «квалификации» шулера. Можно делать видимость тасовки, можно распределить карты нужным образом.
3. Фальшивая съемка. Во время съемки карт в колоде шулер может подменить часть колоды, переложить несколько карт, вернуть в первоначальное положение часть карт.
4. Фальшивая сдача. Сдача карт опытного шулера выглядит всегда так, как будто он сдает карты с верхней части. На самом деле он может сдавать снизу, вторую карту, из центра колоды и т.д.

Также шулеры часто используют жесты, условные фразы и знаки. Запоминая и подсчитывая карты, которые вышли из игры, шулер может спрогнозировать дальнейшие ходы.

В наше время существуют онлайн карточные игры, например, покер. Многих привлекает математический анализ игры, логика, психология. Игра умов заводит, давит на психику.

Но и в интернете есть шулерские приемы, программы для вариантов анализа карт игрока. Шулеры работают бригадами не только на пляжах, но и в интернете.

Хочется предостеречь людей, особенно молодых, от азартных игр с незнакомыми людьми, от игр в долг. Поведение шулеров трудно предсказать в сложной ситуации.

Наш мир полон готовыми решениями. Категоричностью. Четкими позициями. Мы привыкли, чтобы нам было удобно. Не мыслить, не выбирать, а поддаваться обстоятельствам. Не стоит им поддаваться. Их надо создавать самим. Тогда никто вас никогда не обманет.

Рентгенография височной кости по Шюллеру является наиболее целесообразным способом рентгенологического исследования ее сосцевидной части. Рентгенологическое распознавание костных деструктивных изменений в начальной фазе мастоидита требует высокого технического качества рентгенограмм.

Для упрощения сложной техники снимков височной кости рекомендуется модификация В. Г. Гинзбурга, упрощающая рентгенографию по Шюллеру и Майеру.

Рентгенологическая картина начальной, экссудативной, формы мастоидита характеризуется затемнением клеток; симптомы костной деструкции отсутствуют. В следующей фазе мастоидита на рентгенограмме обнаруживается значительная потеря интенсивности теней перегородок клеток, местами почти полное отсутствие их изображения, что объясняется рассасыванием костной ткани отростка. Гнойное расплавление перегородок клеток с образованием абсцесса в сосцевидном отростке определяется рентгенологически в виде очага разрежения. Этот симптом вторичного просветления возникает, несмотря на присутствие в полости абсцесса гнойной жидкости, вследствие разрушения костной ткани, поглощающей лучи (рис. 1).

Очаг костной деструкции может иметь некоторое время трабекулярное строение из-за сохранившихся клеток, окружающих полость абсцесса. Томография височной кости позволяет обнаружить в этой фазе гнойник. При образовании субпериостального абсцесса с полным разрушением кости возникает интенсивное гомогенное просветление (рис. 2 и 3). Крупная солитарная клетка в сосцевидном отростке - относительно редкий анатомический вариант (рис. 4 и 5) - при остром отите может вести к неправильной рентгенодиагностике мастоидита, особенно его латентной формы, при бедном клетками сосцевидном отростке. Полость такой клетки ошибочно принимается даже за холестеатому (рис. 6), проникшую в сосцевидный отросток. Наличие периантральных клеток указывает на анатомический вариант, но не на ушную холестеатому, всегда сообщающуюся с холестеатомной полостью в антруме.

Для обнаружения затемненных периантральных клеток и холестеатомной полости в области антрума следует пользоваться проекцией Майера. Полость субпериостального абсцесса, если она не образовалась из нескольких крупных клеток (рис. 7), как правило, не имеет четких очертаний, свойственных холестеатоме. Верхушечный мастоидит (абсцесс Бецольда) можно не обнаружить, если ограничиться одной лишь проекцией Шюллера. Рентгенограмма по Стенверсу позволяет обнаружить дефект внутренней кортикальной пластинки сосцевидного отростка (рис. 8-10).

Консервативное лечение хирургических форм мастоидита при благоприятном течении ведет к полной костной регенерации на месте абсцесса и к восстановлению воздушности сохранившихся клеток, причем сосцевидный отросток из пневматического становится Смешанным (рис. 11 и 12).

Рис. 1. Рентгенограмма височной кости по Шюллеру; острый мастоидит; клетки затемнены, большой деструктивный очаг в сосцевидном отростке (симптом вторичного просветления).


Рис. 2. Острый мастоидит, огромный костный дефект в сосцевидном отростке; субпериостальный абсцесс (правая височная кость). Рис. 3. Левая височная кость (норма) - сравнительная рентгенограмма.


Рис. 4 и 5. Рентгенограммы нормальной височной кости (рис. 4 - проекция Шюллера; рис. 5 - косая проекция сосцевидного отростка по Стенверсу). Крупная солитарная клетка верхушки сосцевидного отростка с тонким линейным теневым контуром. Рис. 6. Полость холестеатомы на верхушке отростка с тонким линейным теневым контуром; клетки отсутствуют (проекция Шюллера).

Рис. 7. Большая полость субпериостального абсцесса (острый мастоидит), образовавшаяся из нескольких клеток (проекция Шюллера). Рис. 8-10. Левосторонний верхушечный мастоидит (абсцесс Бецольда): рис. 8 - клетки резко затемнены, верхушка сосцевидного отростка компактного строения: рис. 9 - видны клетки верхушки, наружная и внутренняя кортикальные пластинки тонки; рис. 10 - виден полный дефект внутренней кортикальной пластинки верхушки (стрелка), наружная кортикальная пластинка значительной толщины. Рис. 11 и 12. Проекция Шюллера; острый мастоидит, консервативное лечение: рис. 11 - спонгиозно-пневматический тип, начало заболевания, клетки височной кости затемнены, на верхушке отростка виден деструктивный очаг (симптом вторичного просветления): рис. 12- стадия излечения, полное восстановление воздушности клеток височной кости, репаративные костные изменения на месте бывшего очага в сосцевидном отростке.

Проведение рентгена по Шулеру предполагает получение бокового снимка сосцевидного отростка височной области. Благодаря такому исследованию можно оценить тип строения, общее состояние сосцевидного отростка, а также стенок наружного слухового отростка.

Самостоятельно пациенты прибегают к подобной процедуре достаточно редко. А вот врачи назначают ее практически повсеместно. Конечно, лишь в тех случаях, когда на то есть веская необходимость.

Когда назначается рентген по Шюллеру?

Рентгенограмма височной кости по Шюллеру по праву считается одним из наиболее развернутых обследований, позволяющих получить развернутую картину болезни пациента.

Подобное исследование практически всегда применяется при подозрении на проблемы с челюстно-лицевой системой. Однако наиболее частыми показаниями к выполнению рентгена по Шюллеру являются:

1. Проблемы по зубной части. Зачастую в стенах стоматологического кабинета пациентам проводят исследование на аппарате рентген, позволяющее получить развернутую картину конкретного участка. При этом не исключены и случаи, когда необходимо получить развернутую проекцию, предоставить которую может именно исследование по Шюллеру.
2. Механические повреждения. От всевозможных травм не может быть застрахован ни один человек. Однако для того чтобы они не вызвали осложнений, проблемой нужно вплотную заниматься с момента возникновения. Начальный этап — это проведение полноценного обследования по Шюллеру, на основании которого в дальнейшем будет назначено лечение. Конечно, с внедрением процедуры на рентген-аппарате несколько отошло на второй план, однако оно все равно остается актуальным.
3. Подозрение на онкологические заболевания. Для того чтобы безошибочно определить наличие новообразований, достаточно всего лишь пройти рентген-обследование. Даже незначительные изменения будут заметны практически сразу же.
4. Заболевания уха. В среднем заболевания ушной полости встречаются у каждого четвертого человека на планете. Своевременно обратиться к врачу умудряется далеко не каждый пациент. Как следствие — запущенные воспалительные процессы, к лечению которых нужно подходить очень осторожно. Для того чтобы избежать осложнений, врач наверняка назначит исследование височной кости, позволяющее увидеть полную клиническую картину.

Любое заболевание — это повод лишний раз обратиться к врачу и пройти развернутую диагностику. Не стоит откладывать эту процедуру в долгий ящик, ведь от того, насколько чутко пациент реагирует даже на незначительные изменения в своем самочувствии, напрямую зависит и его дальнейшее самочувствие.

Технология выполнения снимка

Как правило, при проведении рентгенологического обследования по Шюллеру и Майеру не требуется специальной подготовки. Выполнять эту процедуру можно в любое время дня и ночи вне зависимости от состояния больного.

Однако для того чтобы получить развернутую картину исследуемого органа, необходимо безукоризненно соблюдать технологию выполнения снимка.

Непосредственно во время обследования пациент должен лежать на животе, поворачивая голову в снимаемую сторону.

И голова, и стол должны образовывать между собой две перпендикулярные друг к другу плоскости. Кисть руки, сжатую в кулак, необходимо подложить под подбородок для того, чтобы обеспечить неподвижное положение головы. Рука, соответствующая направлению , должна быть вытянута вдоль туловища.

Кроме того, результаты рентген-исследования напрямую зависят от мастерства лаборанта и качества используемого оборудования. Именно поэтому, планируя пройти подобную процедуру, следует выбирать исключительно клиники, оборудованные современной техникой.

Здесь важно помнить о том, что скупой непременно заплатит дважды и некачественно выполненный снимок в любом случае придется переделывать.

Рис. 4. Таблица установок и чтения снимков височной кости (из Рейнберга).
А - установка по Шюллеру. Пациент в строго боковом положении, лежит на поднятой на высоту плеча кассете; ушная раковина, прилежащая к пленке, отогнута кпереди. Центральный луч идет в плоскости, перпендикулярной к немецкой горизонтали и проходящей через оба слуховые прохода, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 30°, открытый краниально.

АI - схема рентгенограммы височной кости по Шюллеру: 1 - сустав нижней челюсти; 2 - наружный слуховой проход; 3 - внутренний слуховой проход; 4 - скуловая дуга; 5 - Linia temporalis: I - периантральные ячейки; II - префациальные ячейки; III - верхушечные ячейки; IV - перисинуозные ячейки; V - краевые ячейки; VI - угловые ячейки; VII - ячейки в чешуе височной кости; 6 - линия sinus sigmoidei; 7 - верхушка сосцевидного отростка; 8 - эмиссарий.

Установка по Шюллеру употребляется для изучения строения сосцевидного отростка и топографии основания пирамиды височной кости при осложненных острых воспалениях среднего уха. Эта установка дает часто ценные указания и при хронических отитах.

Б - установка по Стенверсу. Пациент лежит, прикасаясь к кассете лобным бугром, голова повернута в снимаемую сторону на 45°, подбородок приведен и шее. Центральный луч направлен на середину пирамидок. Центрация его на два поперечных пальца каудально и в не снимаемую сторону от наружного затылочного бугра. Он идет в плоскости, перпендикулярной к пленке, и образует с горизонтальной плоскостью головы угол в 10-11°, открытый каудально.

БI - схема рентгенограммы височной кости по Стенверсу: 1 - сустав нижней челюсти; 2 - верхушка сосцевидного отростка; 3 - верхний край пирамидки; 4 - Eminentia arcuata; 5 - внутренний слуховой проход; 6 - вертикальный полукружный канал; 7 - Canalis caroticus; 8 - верхушка пирамидки; 9 - проекция барабанной полости; 10 - преддверие; 11 - лабиринт; 12 - кости боковой части свода черепа.

Установка по Стенверсу применяется для изображения пирамидки при страданиях внутреннего уха, подозрении на опухоли мосто-мозжечкового угла. В качестве дополнительного снимка эта установка пригодна для рентгенологического исследования фибром основания черепа и при мастоидитах для определении глубины залегания очага разрушения кости.

В - установка по Майеру для изображения полостей среднего уха, употребляется главным образом при хронических воспалениях среднего уха и их осложнениях. Дает хорошую видимость антральной полости. Пациент на спине, голова повернута в снимаемую сторону на 45°. Кассета прикасается к сосцевидному отростку снимаемой стороны и стоит под небольшим углом, поддерживая отверну тую кпереди ушную раковину. Центральный луч идет в плоскости, проходящей через сосцевидный отросток, наружный край противоположной орбиты, и образует с плоскостью немецкой горизонтали угол в 45°, открытый краниально.

BI - схема рентгенограммы височной кости по Майеру: 1 - сустав нижней челюсти: 2 - наружный слуховой проход; 3 - верхушка сосцевидного отростка; 4 - верхушка пирамидки: 5 - вырезка canalis a. carotis; 6 - линии синуса; 7 - антральная полость; 8 - латеральное ограничение epitympani.